Barrage

Ce terme a été utilisé par KRAEPELIN pour traduire l’arrêt brusque, chez le schizophrène négativiste, de l’acte volontaire ou provoqué. Ce barrage (HEMMUNG), qui interrompt l’acte, est momentané, et le malade peut ensuite l’exécuter souvent très rapidement.

Ce n’est que par une extension abusive que les auteurs l’ont appliqué parfois aux pannes de l’acte volontaire des malades chez lesquels l’interruption n’est que le paroxysme d’une frénation habituelle de la pensée: inhibition psychique du mélancolique, bradypsychie du parkinsonnien. Et, à plus forte raison, chez les nerveux abouliques où elle est une simple impression subjective, résultat d’une fatigabilité intellectuelle dramatisée par l’angoisse.

Le terme ne convient pas, non plus, aux perceptions hallucinatoires des délirants (automatisme mental, délire d’influence), qui sentent leur action volontaire entravée par une sorte de contre-volonté étrangère à la leur (v. «Schizophrénie», «Négativisme», «Inhibition»).

A. HESNARD.

Barbiturisme,  Barbitomanie.

L’usage trop facile des harbiturates (véronal, gardénal, ruténal, dial, somnifène. etc.) a pu donner des accidents aigus en cas d’ingestion massive. A doses modérées il peut engendrer aussi une habitude toxico,aniaque avec ses servitudes et son retentissement neuro-psychique. «II faut avoir parlé aux pharmaciens, dit LE GUILLANT, pour se rendre un compte exact de l’importance de la consommation publique actuelle des divers barbituriques » (thèse, Paris, 1930).

La toxicomanie barbiturique est très répandue dans beaucoup de pays et croît dans les pays civilisés à un rythme très rapide, ainsi que l’a signalé, en 1952, le Pr. WOLFF, secrétaire général de la «Commission des stupéfiants et autres drogues loisibles», de l’Organisation mondiale de Santé (O.N.U.).

Un travail de IDERSTROM (anal, in Encéphale, 1954, n° 6, p. 566) signale qu’en Suède il est consommé annuellement 20 t barbituriques, soit 2,9 g par habitant.

Aussi, depuis quelques années, en France, les barbiturates ont-ils été inscrits au tableau B.

1° Intoxication aiguë. - L’intoxication aiguë résulte le plus souvent de tentative de suicide; exceptionnellement, il s’agit d’une intolérance spéciale aux médicaments. Ces tentatives de suicide, assez fréquentes du reste, s’observent particulièrement chez de jeunes femmes habituées aux médicaments et qui, un jour, dans un moment de désespoir, forcent la dose et vident leur tube d’un coup. LE GUILLANT a bien souligné le côté un peu théâtral de ces tentatives. On a même parlé de «chantage au suicide».

Quand la dose n’est pas trop élevée, on observera un simple état d’ébriété avec troubles de la marche, dysarthrie, somnolence prolongée avec petites bouffées délirantes. Au-dessus de 1,5 g à 2 g, c’est le coma barbiturique à tous ses degrés: le coma léger d’où le malade peut être tiré, pour un temps; le coma profond où toute invigoration est inopérante. Celui-ci est caractérisé par une résolution musculaire complète avec hypotonie et abolition des réflexes (parfois le signe de BABINSKI est positif) et on observe des variations pupiliaires de la mydriase au myosis. La respiration est lente, parfois stertoreuse, le pouls légèrement accéléré est affaibli, la déglutition troublée dans les deux temps.

Le coma peut s’entrecouper, à ses stades dégradés, d’agitation délirante, voire d’autornatisme moteur; on note parfois une sorte de somnambulisme animé, inconscient, incohérent. La fièvre et les complications pulmonaires sont des accidents fréquents au cours du coma barbiturique. La fièvre, dans les cas favorables, présente, au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures, un clocher unique à 39,5° mais l’hyperthermie, qui est précoce dans les cas graves, atteint 40° et se poursuit jusqu’à la mort.

On notera, dans les cas sévères, de l’oligurie et de l’albuminurie.

Les troubles de conduction fréquents, précurseurs de la défaillance cardiaque, indiquent pour CARRIERE, HURIEZ et WILLOOUET, l’électropronostic. On a tiré également des éléments de pronostic de la formule sanguine (FLANDIN, DENECHAU et BONHOMME).

Il n’y a pas de dose fatale proprement dite; toutefois, au delà de 3 g de gardénal et de 6 g de véronal, les plus grandes réserves s’imposent. La durée du coma intervient également; il est rare de voir un retour à la guérison après le troisième jour.

2° Intoxication subaiguë. - Elle est produite par l’usage souvent prolongé de doses excessives, mais n’aboutissant pas au coma. Leur symptomatologie est surtout neurologique: dysarthrie, tremblements, troubles de l’équilibration, parésie oculomotrice, nystagmus, diplopie, parfois aréfiexie. A ces signes neurologiques s’ajoutent la bradypsychie, l’obtusion confusionnelle et l’onirisme hallucinatoire.

Quand on n’est pas averti de l’étiologie, on envisage tour à tour les diagnostics d’ivresse, de paralysie générale, de sclérose en plaques, etc.

3° Intoxication chronique. Toxicomanies barbituriques. - Dans la civilisation moderne qui impose à l’homme des cadences de vie auxquelles il s’adapte mal, les obsédés du sommeil, les narcomanes (LEGRAIN) Sont aujourd’hui légion. Grâce à la publicité séduisante des fabricants de produits chimiques, le public a pu se procurer facilement des hypnotiques de la série barbiturique.

L’état mental habituel du barbitomane chronique est essentiellement constitué par ses tendances dépressives anxieuses constitutionnelles aggravées par l’intoxication. On a cherché aussi expérimentalement (IDERSTROM) le degré de dépression nerveuse produit par l’usage habituel des barbituriques par la fusion du papillotement lumineux (méthode de GOLDBERG): on présente au sujet une lumière papillotant à un rythme constant; on fait varier l’intensité de la source lumineuse pour déterminer le point où elle est vue comme fixe. L’imprégnation barbiturique du système nerveux élève le seuil du point de fusion. Il s’y ajoute souvent des troubles de l’humeur et du caractère assez significatifs (signalés, du reste, quelquefois chez les épileptiques soumis au traitement du gardénal): irritation constante contre l’entourage, hostilité fréquente contre le conjoint ou les proches, diminution des sentiments affectifs, relâchement du tonus moral et, comme dans toutes les toxicomanies, tendance à la dissimulation, au mensonge, à la malignité perverse.

Des états d’agitation transitoire peuvent s’observer, mais on a pu décrire aussi de véritables psychoses barbituriques.

Psychoses barbituriques: 1° La fréquence des petits signes neurologiques déjà signalée dans l’intoxication subaiguë, dysarthrie, tremblements, incertitude de la marche, troubles pupillaires, a fait penser parfois à des démences organiques; l’on a même décrit une pseudo-paralysie générale barbiturique quand, aux signes neurologiques, s’ajoutent la dysmnésie, la faiblesse du jugement, le déficit de l’attention et de l’autocritique, quelques accès coléreux et quelques bouffées délirantes.

2° On a décrit aussi de véritables étals d’agitation prolongée, de type maniaque, dans lesquels il est difficile de faire la part respective de la prédisposition et de l’intoxication.

3° On a signalé également quelques cas de psychoses de sevrage, bouffées délirantes hallucinatoires à prédominance nocturne survenant quelques jours après la cessation du toxique.

Rappelons ici toute la série des autres accidents provoqués par le barbiturisme en dehors des troubles neuropsychiques et qui aideront au diagnostic : manifestations cutanées, érythèmes, algies, pseudo-rhumatismes.

Traitement

1° Coma barbiturique : dans l’intoxication aiguë massive, deux cas sont à distinguer: le médecin est appelé dès les premières heures, il peut essayer, sans s’y attarder trop, le traitement d’évacuation: vomissements provoqués, injections d’apomorphine.

Si le coma est bien confirmé, il devra mettre en œuvre une thérapeutique médicamenteuse active. Pendant plus de 15 ans (1935-1950), en se basant sur le dogme de l’antidotisme de la strychnine et des barbiturates, on a utilisé la strychnothérapie à doses intensives: injections intraveineuses de 30 cg à 1 g plusieurs fois par jour, jusqu’à plusieurs grammes. On y ajoutait souvent les saignées copieuses pour éviter les œdèmes pulmonaire et cérébral. On y joignait l’oxygénothérapie en cas de cyanose. Cette thérapeutique est souvent utilisée, mais peut-être à des doses plus modérées depuis l’avènement d’autres médications.

Les amphétamines à hautes doses sont utilisées aujourd’hui couramment (Pervitine, Maxiton, etc.) en injections intraveineuses répétées toute la journée jusqu’à ce que survienne le réveil.

Puis de nouveaux traitements se sont imposés à l’attention des praticiens ; en particulier les convulsivants. Les Anglo-Saxons ont utilisé la picrotoxine qui a été appliquée aussi en France.

Le Cardiazol employé en solution de 5 % en injections de 5 ce; mais comme son action est de courte durée, il faut répéter les injections plusieurs fois par jour.

Mais le traitement par les convulsivants a suscité quelques critiques. Une intéressante «confrontation» s’est tenue à l’hôpital Necker en 1957, autour de G. RICHET, sur le traitement de l’intoxication barbiturique (compte rendu anal, in P. M., n° 35, 1er mai 1957). Certaines autopsies ont révélé des lésions cérébrales que l’on ne rencontre guère chez des épileptiques soumis à de longs traitements par les barbiturates.

On pense que le danger en pareil cas vient plutôt de l’anoxémie.

La strychnothérapie qui «dope» les centres neurovégétatifs échappe à ce reproche. On a estimé la mortalité chez les malades traités par les convulsivants à 14 %, tandis qu’elle ne serait que de 4 % par un traitement conservateur. Ce traitement conservateur, tel que l’envisage G. RICHET, imposé le plus souvent par de l’encombrement respiratoire ou des phénomènes de collapsus vasculaires ou de l’anurie, consiste essentiellement dans le désencombrement bronchique. C’est un traitement difficile à utiliser en dehors d’un service hospitalier équipé en conséquence et d’anesthésistes qualifiés; la perfusion de sérum glucose à hautes doses peut combattre l’anurie.

Il convient d’ajouter à ces indications majeures quelques traitements qu’on pourrait dire complémentaires dans lesquels la strychnine et les amphétamines gardent une bonne place. On y ajoute parfois la Bémégride ou Mégimide, dont l’action s’oppose à celle des barbituriques; une ampoule intraveineuse de 10 ce contenant 50 mg de produit actif, répétée de 10 en 10 mg, puis plus espacée, jusqu’à un total de 50 à 1.000 mg. Ce nouveau médicament, dit G. RICHET, transforme le coma en état de demi-sommeil qui respecte l’équilibre neurovégétatif et cet auteur conclut en disant qu’un intoxiqué par les barbituriques ne doit plus être soumis à un traitement convulsivant. Dans les cas légers, la réhydratation associée aux mesures simples permet d’obtenir la guérison sans complications. Les comas sévères ou tardivement soignés doivent être soumis à tous les procédés de réanimation respiratoire couramment utilisés aujourd’hui par les anesthésistes spécialisés.

Dans son intervention à la suite du rapport de G. RICHET au colloque sur les traitements du coma barbiturique. M. H. BOUH déclare, à propos d’une statistique de 13 cas graves soignés dans le service du Pr BINET, que, pour sa part, il n’en a perdu aucun en les traitant par le Maxiton fort injecté à 4 h d’intervalle et par de toutes petites doses de strychnine avec quelques applications de réanimation médicale courante.

Les analeptiques vasculaires et l’hémodyase dans quelques cas sont aussi recommandés par M. Cl. ALBAHARY.

L’hibernation systématique n’est souvent pas nécessaire, mais doit être réservée aux seuls cas avec hyperthermie ascensionnelle et troubles neurovégétatifs sérieux.BENARD en a rapporté deux résultats heureux (P. M., 1953, n° 80, p. 1661). 

Intoxication chronique: Avoir conjuré un coma-suicide  n’est pas tout. Il faut penser à l’état mental du sujet qu’on a eu fortuitement entre les mains et savoir que le petit drame qui vient de se dérouler souvent qu’un épisode aigu au cours d’une intoxication chronique.  Tout reste à faire: une mise au point de l’hygiène de vie, des conditions familiales, sociales d’existence, une psychothérapie éclairée s’imposent alors. La cure d’isolement est souvent nécessaire pour assurer l’efficacité du sevrage qui se fait sans incidents graves.

Le narcomane devra, en outre, bénéficier de tous les adjuvants susceptibles de redresser sa tonicité nerveuse (strychnine, vitamine B, phosphore) ou de favoriser le retour du sommeil (exercice physique, altitude,  horaire  des repas). C’est toute la thérapeutique   étiologique de l’insomnie qu’il faut instituer, en dehors des hypnotiques proprement dits.

Enfin, mettons en garde les praticiens qui méconnaissent trop souvent le danger de l’accoutumance et de la toxicomanie contre la facilité trop grande de prescrire les barbiturates à tout plaignant d’insomnies.

Ant. POROT.

Azotémie

I. Troubles mentaux dus à l’azotémie dans les néphrites. -  LEMIERRE, procédant au démembrement de l’urémie cérébrale, attribue à la rétention azotée une symptomatologie particulière. Le malade, toujours las, somnole le jour, ne peut dormir la nuit, sa vue est obscurcie par la rétinite, il a des troubles digestifs. Ces troubles psychiques sont des psychoses durables dues à la rétention lentement ascendante des déchets azotés.

Des états de confusion mentale typique ont été signalés dans des cas d’azotémie pure. Chez un malade de MERKLEN, désorientation, onirisme professionnel, écholalie et secousses myoclpniques. Chez un malade de A. POHOT, atteint d’une néphrite aiguë toxique mortelle avec azotémie de 5 g : même tableau confusionnel avec onirisme et myoclonies terminales. H. CLAUDE a signalé des fugues urémiques.

II. L’azotémie dans les psychoses. - Chez tous les malades présentant des tableaux délirants ou de confusion mentale, l’azotémie doit être étudiée. Chez les grands confus, sous-alimentés, TARGOWLA fait re¬marquer qu’un taux de 0,40 doit être considéré comme déjà élevé; c’est surtout dans les confusions mentales infectieuses que cette hyperazotémie est fréquente. Des hyperazotémies élevées lorsqu’elles sont en rapport avec des néphrites aiguës sont curables. On a voulu faire de ces hyperazotémies élevées un symptôme cardinal de l’encéphalite psychosique aiguë dite azotémique (TOULOUSE, MARCHAND et COURTOIS).

Ce problème des hyperazotémies dans les encéphalites, primitives ou secondaires, a suscité des controverses intéressantes ; on a parlé d’azotémie extra-rénale (LAIGNEL-LAVASTlNE).

LEMIERRE, J. DELAY et TARDIEU ont fait une bonne critique de tous ces problèmes. Plusieurs facteurs peuvent intervenir: 1° Un élément rénal qui peut être un processus de néphrite infectieuse concomitant; il s’agit alors d’une encéphalose azotémique, mais peut-être aussi d’une simple inaptitude fonctionnelle du rein;

2° Le métabolisme azoté est fortement troublé, soit par atteinte de la fonction uréogénique du foie, soit par désassimilation azotée considérable et consomption tissulaire, ce dernier phénomène étant lui-même sous la dépendance d’une atteinte des centres neuro-végétatifs par le processus encéphalitique - atteinte portant sur les centres régulateurs du métabolisme des protides et de l’eau.

En définitive, toute rétention uréique dans les psychoses aiguës relève d’une discordance entre la proportion d’azote et les moyens dont le rein dispose pour l’éliminer.

Les auteurs proposent de remplacer le terme d’azotémie extrarénale par celui d’azotémie sans néphrite.

Ant. POROT.

Avortement provoqué en psychiatrie

Le problème de l’avortement est une question d’actualité, indissociable des problèmes de l’eugénisme et de la stérilisation (voir ces mots) dans le cadre général de celui de la limitation des naissances (ou birth-control). Nous n’avons pas ici à entrer dans le détail des discussions à ce sujet et renvoyons le lecteur aux nombreuses publications récentes (thèse de Anne DESMEULES, ouvrages de II. FI.OURNOY, de J. DEROBY, etc.) et à la mise au  point d’excellente de H. DUCHENE (L’avortement provoqué pour cause psychiatrique. Evolution  psychiatrique, juillet-septembre 1956). Nous retiendrons surtout les aspects psychiatriques de l’avortement, assez différents dans l’ensemble des aspects médicaux usuels.

Législation. - En France, la loi du 19 mars 1939 et le décret du 29 juillet 1939 autorisent l’avortement thérapeutique en cas de menace vitale pour la mère du fait la grossesse. En tel cas, le médecin, ou le chirurgien traitant doit prendre avis de deux médecins consultants, dont l’un expert près le Tribunal civil, et adresser un double du procès-verbal de consultation au président du Conseil départaental de l’Ordre des Médecins, avant toute intervention. Aucune indication psychiatrique n’est admise puisque nulle maladie mentale ne nécessite de thérapeutique interrompant la grossesse pour sauver la vie de la mère. La menace de suicide de la mère n’est pas davantage admise comme danger suffisant pour justifier l’avortement.

A l’étranger, la situation diffère suivant les pays. Les textes de loi, en Suisse par exemple, donnent lieu à des interprétations plus ou moins larges dans le sens psychiatrique ou social, rarement prévu dans la lettre. En Suède, l’additif de 1946 à la loi du 17 juin 1938 (autorisant l’avortement médical) a permis d’introduire les indications psychiatriques ou socio-psychiatriques.

En U.R.S.S., la liberté complète en matière d’avortement a été rétablie depuis 1955, par l’abolition de la loi de 1936 qui n’autorisait l’avortement que lorsque la vie de la mère était en jeu.

Au Japon, l’avortement est légalement autorisé depuis 1952, pratiquement sans restriction.

Au point de vue moral et religieux. - Le serment d’Hippocrate par la phrase : «Je ne donnerai à aucune femme un pessaire abortif» paraît aux adversaires de l’avortement thérapeutique une condamnation de celui-ci, dans le respect de toute vie humaine, base traditionnelle de la morale médicale.

L’Eglise catholique rejette formellement la pratique de l’avortement, que la perspective de sauver la vie de la mère ne peut davantage justifier. Cette position a été nettement définie ces dernières années: par Pie XI dans l’Encyclique de Casti Connubii (1930) et rappelée par Pie XII en octobre et novembre 1951 au cours de deux allocutions. Aucune exception n’est admise, même en cas de viol. Cette attitude sans équivoque possible ne paraît pas destinée à se modifier.

Les églises protestantes ont des opinions diverses, en général beaucoup plus tolérantes vis-à-vis des mesures de birth-control et admettent, presque toutes, plus ou moins largement, l’avortement médical (Eglise réformée de Suisse, Lettres des évêques luthériens de Suède, citées par Du GAST-ROUILLE).

Indications. - L’indication psychiatrique de l’avortement est le plus souvent psychiatrico-sociale: ni la vie de la mère, ni même sa santé ne sont toujours menacées.

En pratique, trois grandes catégories de circonstances sont à distinguer:

1° Du point de vue social, certaines grossesses sont particulièrement indésirables: grossesses consécutives au viol de débiles, ou d’aliénées, grossesse survenant chez des malades traitées en hôpital psychiatrique, mais bénéficiant d’autorisation de sorties, ou en cours d’une sortie d’essai (voir art. de DUCHENE in Evol. Psych., juillet-sept. 1956).

Pour ces cas, le problème est non seulement celui de l’avortement, mais surtout d’une stérilisation préventive (voir «Stérilisation»).

2° Du point de vue individuel, certaines grossesses sont inopportunes: grossesses survenant chez des femmes déprimées, asthéniées ou chez lesquelles on peut prévoir des troubles réactionnels («faiblesse prévisible» de la législation suédoise).

C’est cette catégorie qui constitue en Suède le lot le plus important des avortements de cause psychiatrique. Dans la statistique de M. EKBLAD portant sur l’année 1949, il est intéressant d’y noter que, sur 560 cas, il n’y avait aucune psychose évolutive, 1 % de malades antérieurement traitées en hôpital psychiatrique, 1,3 % d’épileptiques. Près de la moitié des femmes examinées avaient une personnalité sensiblement normale, et chez les autres avaient été posés les diagnostics suivants: psychasthénie, anxiété, obsessions, hystérie, dépression, schizoidie, « explosives », «psycho-infantiles», etc. Le contexte psychologique affectif compte plus qu’une affection psychiatrique en cours semble-t-il.

3° La menace de suicide, ou d’infanticide, est à prendre en considération spéciale, car c’est celle qui va peut-être peser le plus lourdement sur la conscience du médecin ou du psychiatre. La menace de suicide est un motif légal d’avortement en Suède bien que le passage à l’acte soit relativement rare (aucun suicide dans les statistiques de M. EKBLAD qui en souligne le contraste avec la fréquence des menaces et idées de suicide chez les femmes examinées). BENGTSSON (cité par M. EKBLAD), sur 217 suicidées, trouve 19 cas de grossesse (8 %), dont une seule femme mariée. Le risque est donc réel et mérite attention.

Les résultats. Les séquelles psychologiques de l’avortement. - Toujours d’après M. EKBLAD, les résultats seraient tout à fait satisfaisants dans 65 % des cas et dans 24 % un «déplaisir» momentané ou des regrets fugaces n’ont pas eu de suite.

Ce n’est que dans 5 cas, soit 1 %, que des troubles névrotiques graves post abortum ont été observés. Ces troubles n’ont toutefois jamais compromis sérieusement l’activité des malades. Ils existaient en fait avant l’avortement, qui n’a donc eu sur eux aucun effet particulier.

Dans 11 % des cas, l’avortement a été suivi de remords sérieux: il s’agissait de femmes ayant des troubles névrotiques particulièrement «légers».

Dans l’ensemble, on peut conclure que la survenue des troubles secondaires à l’avortement n’est pas une menace suffisante à elle seule pour faire écarter l’intervention.

Conclusions. - Que la législation française continue d’ignorer les éventuelles indications psychiatriques ou socio-psychiatriques de l’avortement provoqué, c’est certainement regrettable - et la crainte d’une extension abusive de ces indications ne paraît pas un argument valable pour justifier cette carence. Notons, à titre d’exemple intéressant, que c’est la mise en œuvre de mesures sociales favorisant la maternité, plus efficaces en elles-mêmes que toutes les interdictions, qui a permis en U. R. S. S. l’abolition de la loi de 1936, et ceci sans les conséquences démographiques qui en avaient motivé la parution. Un problème aussi complexe et débattu que celui de l’avortement semble effectivement ne pouvoir être résolu par un simple additif à un texte de loi.

Mais il est tout aussi certain qu’aucune législation ne saurait trancher ce problème sur un plan moral, qui est pourtant celui où s’engage la responsabilité personnelle du médecin pour chaque cas particulier.

Mlle M.-L. MONDZAIN.

Avitaminoses

La découverte des vitamines a permis d’expliquer l’étiologie d’anciens syndromes cliniques, tels que le scorbut, le béribéri, la pellagre, qui comportent toujours dans les formes graves et prolongées des symptômes d’asthénie psychique avec, parfois, obtusion confusionnelle.

De toutes ces vitamines, c’est le groupe ou complexe B qui est le plus souvent en cause en neuropsychiatrie. Rappelons-en les principaux éléments.

La carence en vitamine B 1 on anearine (appelée aussi thiamine par les Américains) est le facteur causal dans les paralysies du béribéri, comme aussi dans un certain nombre de polynévrites toxiques (alcooliques).

La carence en vitamine B 2, appelée lactoflavine ou riboflavine, entre dans la constitution d’un certain nombre de symptômes de la pellagre, en particulier les accidents des muqueuses.

L’avitaminose PP parait bien au centre du syndrome pellagreux; elle est essentiellement constituée par une carence en amide nicotinique.

Enfin, la vitamine B 6 intervient dans certains cas de déficience musculaire.

En réalité, dans tous les états de sous-alimentation, le déficit en vitamines est complexe et met en cause plusieurs avitaminoses; mais dans certains cas expérimentaux ou dans certaines observations particulières, l’un de ces éléments est nettement prédominant ou pratiquement seul en cause.

En outre, il faut savoir que ce n’est pas toujours le seul défaut d’apport en vitamines qui est responsable des accidents; il y a souvent insuffisance d’absorption par un tube digestif altéré et défaut d’utilisation par des altérations organiques profondes perturbant les métabolismes.

REVUE CLINIQUE: 1) Les accidents paralytiques, les polynévrites observées dans le béribéri, dans l’alcoolisme chronique et d’autres intoxications impliquent toujours une carence en vitamines B 1 et guérissent remarquablement par l’administration élective de cette vitamine à dose très forte.

La participation psychique est au second plan en général, mais dans certains cas on peut observer un véritable syndrome de KORSAKOFF (v. ce mot), justiciable, lui aussi, du traitement par la vitamine B 1.

2) La Pellagre. - Cette affection, connue depuis le XVIe siècle, qui sévissait sous forme épidémique dans certains pays pauvres, alimentés à la farine de maïs (Italie du Nord en particulier), a été bien décrite par CASAL au XVIIe siècle; on l’appelait «Mal de Rosa».

Elle était essentiellement caractérisée par des lésions cutanées et muqueuses, des acrodermatites, un érythème, une pigmentation anormale des téguments, surtout au niveau des parties exposées à la lumière et enfin des troubles psychiques pouvant, à la longue, entraîner des états d’apparence démentielle (folie pellagreuse). GOLDBERGER, en 1924, établit qu’elle était curable par la viande fraîche et la levure de bière. Il supposa un facteur PP (Preventiv Pellagra faclor); amide et acide nicoliniques guérissaient la pellagre.

Depuis, un certain nombre de travaux ont permis de découvrir d’autres facteurs: B 6 ou adermine et B 12. Cette dernière en particulier jouit d’une grande faveur en thérapeutique neurologique et s’emploie à très fortes doses (algies, troubles paralytiques, syndromes neuro-anémiques).

BERTELONE LLOPIS, de Madrid, a fait une étude des problèmes psychiatriques posés par la pellagre, étude basée sur 118 cas (Arch. suisses de N. et de P., vol. LXVI, fasc. 1-2, Zurich, 1950). Il montre les différentes étapes qui se succèdent dans la formation d’états psychosiques de gravité croissante; et fait jouer un rôle important à la dissolution plus ou moins profonde de la conscience, favorisant l’onirisme.

MAC DONALD HOMMES a signalé (Brit. Med. J., 5006, 15 déc. 1956, p. 1394) la fréquence de la carence en vit. B 12 chez un certain nombre d’adultes qui présentaient des troubles mentaux à des degrés variables et de formules diverses. Par ailleurs, ces sujets avaient tous un taux d’hémoglobine abaissé et de l’achlorhydrie; ce qui les rapprochaient des syndromes neuro-anémiques.

Une thérapeutique intensive par la vitamine B 12 permet une guérison nette et évite révolution vers un état démentiel.

Tous ces facteurs se complètent dans leur action enzymatique.

La pellagre ne s’observe plus guère que sous forme de cas isolés et rares; mais à la faveur des restrictions alimentaires de la dernière guerre, on a vu reparaître quelques cas de pellagre au milieu des autres syndromes d’inanition ; mais ces cas sont plus discrets et d’une symptomatologie moins complète ; on a même pu parler de démembrement de la pellagre (VILLARET, JUSTIN-BESANÇON et ICHOUA). Si l’on voit, très rarement, les grandes formes pluri-symptomatiques, on rencontre, par contre, des formes dissociées.

Les formes mentales pures ou prédominantes de la pellagre se caractérisent essentiellement après une période d’asthénie par l’explosion d’une confusion mentale agitée qui rappelle le syndrome du « délire aigu » et peut être mortelle. La vitamine PP à haute dose opère un redressement quasi spectaculaire en peu de jours.

GARROT et CHARLIN, qui en ont observé 3 cas seulement sur 1.500 prisonniers rapatriés de la dernière guerre, insistent sur ce critérium thérapeutique déjà souligné par EVANS et d’autres psychiatres américains, en 1939. GARROT et CHARLIN insistent aussi sur la fréquence de la porphyrinurie, bon élément de diagnostic biologique, quand on le rencontre. Pour eux, les formules psychiques n’ont rien de spécifique et reproduisent toute la gamme des états confuso-oniriques. SIVADON, qui a observé des déportés après leur retour, a vu parfois les troubles mentaux n’apparaître que deux ou trois mois après la réalimentation et guérir rapidement par l’amide nicotinique.

Il existe enfin des formes plus discrètes de pellagre caractérisées simplement par un érithème des parties découvertes ou une pigmentation anormale de la peau avec petits troubles asthéniques.

3) L’ariboflavinose (B 2) est responsable des accidents muqueux (cheirite, stomatite aphteuse, perleiche, etc.). STANNUS et GOTTLIEB, qui l’ont étudiée sur une grande échelle chez les indigènes de la Nigeria, sont très affirmatifs à cet égard, la vitamine PP est, du reste, sans action sur elle. Au point de vue psychique, elle ne donne lieu qu’à des accidents d’asthénie physique et psychique ; on y rencontre rarement de grands accidents délirants.

Ant. POROT.

Aviation

(V. «Altitude».)

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Aveux

Avouer, c’est essentiellement dévoiler et reconnaître une chose qu’on avait dessein de cacher.

L’action peut se réaliser sous différentes formes explicites ou implicites; mais quelles qu’en soient les modalités, elle produit un changement dans la situation, tant en ce qui concerne le sujet au regard de lui-même que les relations de celui-ci avec autrui.

Les conséquences de ce changement sont variables selon la nature de la chose cachée (acte, intention, croyance, sentiment, voire simples dispositions psychiques ou physiques, etc.).

Les motivations de l’aveu, comme ses effets, intéressent le psychiatre de toutes manières, ces données étant toujours susceptibles d’impliquer un état mental pathologique, que l’aveu soit provoqué par lui, qu’il soit au rebours engendré par les circonstances où l’aveu est devenu nécessaire, qu’il trouve enfin sa révélation dans cet aveu. Une première relation doit être évoquée entre la conduite d’aveu et le contenu de la chose tenue secrète.

L’aveu d’un acte ou de projets, gratifiants pour autrui n’implique guère d’incidences pathologiques, sinon pour expliquer par exemple une manie, un délire ambitieux, etc.

Habituellement, dans les situations pathogènes, les choses cachées sont ou paraissent moralement ou légalement fautives. Le déterminisme de tels aveux a fort bien été analysé par DESHAIES. L’aveu peut être provoqué par des facteurs émotionnels ou rationnels et d’ailleurs, dans les deux cas, s’imposer au sujet comme la seule issue à la situation d’être accusé. Il exprime dans certains états, surtout passionnels, pathologiques ou non, une volonté de puissance compensatrice de l’échec que signifie au fond l’acte coupable. Chez l’asthénique mental il peut traduire le découragement, un désir d’auto-punition, parfois même l’équivalent d’une véritable intention suicidaire.

Les aveux altruistes et sacrificiels sont des variétés singulières dans le domaine normal, mais fréquentes dans l’ordre pathologique (illuminés, passionnels, délirants, mélancoliques) où ils évoqueront toujours la suspicion de faux aveux (v. plus loin).

L’aveu d’une faute ou d’un crime peut prendre une valeur thérapeutique. En reliant le passé au présent à travers l’acte en cause qui produisait une rupture, en rétablissant l’unité vécue de la personnalité, il «légalise la conscience coupable» (DESHAIES) et atténue ou liquide l’angoisse qu’éprouvé le sujet en face d’une société qui l’accuse et le rejette et à laquelle il ne peut cesser pourtant d’appartenir. Par l’aveu, le sujet réintègre en somme la communauté sociale (LACAN, CENAC) en attestant qu’il en accepte le système de valeurs. Encore faut-il admettre avec DESHAIES que «le seul aveu moralement valable est du type confessionnel», entendant par là qu’il entraîne le repentir et témoigne d’une volonté de conversion dans la conduite. Ce qui ne veut pas dire que l’aveu soit nécessaire à la pacification de toute âme coupable, la mauvaise foi pouvant être aussi tranquillisante et l’insensibilité morale pouvant même dispenser de mauvaise foi.

La valeur thérapeutique de l’aveu est surtout évidente dans la pratique quotidienne du traitement des névroses où la chose cachée n’est généralement fautive que dans la conviction du malade, le plus souvent d’ailleurs symboliquement, ou bien se trouve majorée au point de faire peser sur le sujet une menace démesurée. C’est en ce sens qu’on peut concevoir «un univers morbide de la faute» (HESNARD). L’effet cathartique de l’aveu est en fait largement utilisé par la psychanalyse: encore doit-on se garder d’exiger la publicité de la confession dont les conséquence? peuvent être désastreuses (A. LEY et S. VERSELE).

La confession religieuse, bien que l’aveu y revête un caractère particulier, doit être  citée en illustration de celle vertu libératrice de l’aveu.

Dans une perspective parallèle, on doit insister sur le rôle que joue la recherche de l’aveu   au cours de l’éducation des enfants. La formation de la conscience morale, essentiellement liée au développement de la loyauté, nécessite que le maniement des sanctions consécutives à l’aveu n’oriente ou ne renforce les tendances défensives naturelles vers les refuges de l’hypocrisie et du mensonge obstinés.

Chez l’adulte, la pratique de l’examen de conscience au regard de nombreux conflits entretenus par des attitudes fautives non reconnues réalise un aveu intime indispensable à la résolution satisfaisante de ces conflits. Le psychiatre a souvent l’occasion d’y confier ses patients et leur entourage.

Une seconde liaison doit être établie entre la conduite d’aveu et les problèmes de sincérité; nous venons déjà d’aborder cette question en constatant que l’aveu exige un acte de franchise envers soi-même et envers les autres.

Il réalise une victoire positive sur les formes actives et passives du mensonge dont nous n’avons à retenir ici que les aspects interférant avec la pathologie mentale (v. «Mythomanie», «Simulation», «Dissimulation»).

Sur le plan du diagnostic psychiatrique il faut enfin savoir obtenir l’aveu d’un trouble psychosensoriel (hallucination), d’une idée parasite (obsession), d’un jugement délirant, d’une habitude toxicomaniaque, d’une perversion instinctuelle, etc. La méthode à employer dépendra d’une part de l’affection en cause, mais surtout de la personnalité du malade. La persuasion ne suffit pas toujours à inspirer la confiance nécessaire, à rompre les inhibitions et il faudra parfois recourir à des procédés permettant la projection symbolique (tests divers d’exploration en profondeur, psychodrame) surtout chez les enfants. On s’aidera encore de la subnarcose ou d’autres procédés pharmacodynamiques propres à faciliter l’extériorisation des contenus psychiques (amphétamines, LSD 25, ou diéthylamide de l’acide lysergique).

C’est surtout dans le contexte de la médecine légale que l’on a l’habitude de s’intéresser à l’aveu. G. DESHAIES a fort bien exposé tous les aspects de la question au LUI6 Congrès des Médecins aliénistes et neurologistes (Nice, 1955).

Nous ne nous étendrons pas ici sur la valeur juridique des aveux dans la procédure ni sur la façon dont ils peuvent être obtenus. Nous signalerons seulement la position de l’expert psychiatre en face de ce problème.

D’une manière générale, il n’a nulle qualité pour rechercher les aveux, car il ne peut, en droit, se substituer au juge (ou au magistrat instruisant l’affaire en matière pénale). S’il advient qu’il en reçoive, il ne peut les utiliser que comme éléments d’appréciation de l’état mental du sujet. Il lui faut d’ailleurs toujours se méfier des faux aveux dont le déterminisme éventuellement pathologique doit être discuté.

Nous n’insisterons pas sur les faux aveux de l’innocent qui se sacrifie pour sauver le vrai coupable auquel le lient de hautes obligations morales, les faux aveux d’une infraction mineure qui va servir d’alibi à un délit grave, les faux aveux déguisés sous le nom d’autocritique dans l’optique d’une certaine conception de l’existence mais qui peuvent alors paradoxalement représenter de vrais aveux, par rapport au mouvement dialectique collectiviste accepté par l’individu. Nous retiendrons surtout les faux aveux de l’enfant et du débile suggestible, du mythomane et du fabulant soucieux de se rendre importants, de l’alcoolique ivre ou délirant, du déprimé mélancolique, de l’épileptique, du dément, etc.

Sur le plan de la simulation (qui couvre aussi bien des affaires de droit pénal que civil et administratif), il est classique d’admettre que l’expert ne peut affirmer explicitement la supercherie que s’il en a obtenu l’aveu. Une telle exigence ne saurait aboutir qu’à une impasse dans les cas fort nombreux où le sujet, même confondu, s’obstine à mentir. En fait, la solution des problèmes où intervient la simulation ne nécessite généralement pas le diagnostic formel de cette conduite et l’expert pourra l’éluder sans que le but pragmatique de sa mission soit trahi. Il lui suffira le plus souvent d’établir, à l’aide d’arguments irréfutables, la non-réalité objective du trouble ou de la maladie simulés. L’aveu restera seulement pour lui, s’il l’obtient, un élément apaisant pour sa propre subjectivité, encore qu’il ne doive pas ignorer, ici non plus, la possibilité de faux aveux de simulation.

Ch. BARDENAT.

Aveugles

Pour apprécier l’état mental et l’adaptation sociale des aveugles, il faut distinguer ceux dont l’infirmité est congénitale ou de la première enfance et ceux dont l’infirmité s’est installée après l’âge scolaire.

1. Aveugles de naissance ou de la première enfance. - La cécité peut, ici, s’accompagner d’autres tares neuropsychiques, de gros retards intellectuels et même d’idiotie (idiotie amaurotique familiale de TAY-SACHS). Mais, très souvent, la cécité du jeune enfant est accidentelle et ne comporte pas de tare intellectuelle. On a noté toutefois qu’au point de vue scolaire, le petit aveugle marquait un retard pédagogique de deux ans, mais qu’il rattrape par la suite. Cette catégorie d’aveugles peut atteindre un certain degré de culture, grâce à leur méthode spéciale d’instruction (BRAILLE). Il y a intérêt à retirer précoce¬ment le jeune aveugle du milieu familial où l’on a tendance à le traiter en mineur et à le laisser dans une stagnation intellectuelle injustifiée. Les Institutions spéciales pour jeunes aveugles sont remarquable¬ment équipées aujourd’hui pour pousser très loin leur instruction technique dans l’ordre de la musique (organistes), ou en faire d’habiles artisans.

C. LAUNAY et Mme DETHIL (Groupement fr. d’Etudes de Neuro-psycho-pathologie infantile, 16 mai 1955) ont souligné l’intérêt des classes spécialisées pour les enfants atteints d’amblyopie (acuité visuelle de 1/10 à 3/10 après correction). Leur étude qui porte sur 50 enfants de 7 à 18 ans montre la difficulté d’interprétation des examens psychologiques. Nombre d’entre eux sont des débiles intellectuels ou des dyslexiques.

D’autres psychologues ont étudié leurs fonctions intellectuelles comparées à celles des voyants : pour Pierre HENRY, s’ils ont un vocabulaire aussi riche, c’est qu’ils sont atteints de verbalisme ; les mots n’ont pas, pour eux, la même valeur représentative; ils ne pensent pas comme les voyants.

Au point de vue du caractère, l’aveugle est généralement doux et réservé, délicat et d’un amour-propre très sensible.

II. Cécités ultérieures. - Elles sont généralement le fait d’un accident local, d’un traumatisme crânien, d’une maladie générale et souvent aussi d’une affection neurologique. Elles ne comporteront de désordres mentaux concomitants que dans la mesure où l’affection causale peut entraîner en même temps des désordres neuropsychiques (syphilis ou artério-sclérose cérébrale, tumeurs, etc.). Hormis ces cas, le sujet surpris dans la force de l’âge par la cécité pourra faire une réaction dépressive devant une infirmité qui le condamne à l’inaction et l’oblige à renoncer à son métier ou à sa profession. Il convient de le faire bénéficier de la rééducation des aveugles et de l’engager dans une nouvelle orientation professionnelle.

Ant. POROT.

Avarice

Perversion de l’instinct de conservation consistant dans une hypertrophie de la tendance à l’épargne, mais qui manque son but : celui d’assurer la sécurité de l’individu dans l’avenir; tel le cas de ces i mendiants thésaurisateurs » (DUPRE), qui meurent cachectiques et loqueteux sur une paillasse bourrée de pièces de monnaie ou de billets de banque.

L’avare qui se garde des grandes entreprises et du risque verse rarement dans la délinquance et la criminalité (ROGUES DE FURSAC). Il reste cependant un être socialement improductif et nuisible; il impose à sa famille des privations et peut prendre des dispositions testamentaires parfois contestables en justice.

L’avarice considérée par DUPRE comme une perversion congénitale ne se manifeste pourtant, le plus souvent, que tardivement, dans la vieillesse. Toutefois, dès la jeunesse, l’avare a des tendances méfiantes et solitaires.

Dans le cadre des états pathologiques, l’avarice apparaît de préférence dans les psychoses de ralentissement. On sait qu’elle prend une véritable valeur symptomatique, à mettre en parallèle avec les troubles de la mémoire, dans les affaiblissements et délires préséniles. On la rencontre encore dans certaines formes de mélancolie et de concentration affective (paranoïa dépressive).

Pour Guy DELPIERRE, l’avare serait un asthénique «schizoïde à autisme pauvre, n’ayant pas la faculté de vibrer à l’unisson avec l’ambiance, et se sentant à l’aise dans l’automatisme, l’immobilité, la rigidité».

L’auteur tire de l’œuvre de BALZAC des types caractéristiques de cette constitution (le père Grandet et l’usurier Golbseck) (Psychopathologie de l’avarice, plaquette édit. par la librairie Giard, Lille, anal, in A, M. P., octobre 1953, p. 416).

Gh. BAHDENAT.

Autotopoagnosie

Désorientatipn de l’image du corps associée souvent à la perte de l’orientation droite-gauche (syndrome de PICK) et à de l’hémianopsie (H. ROGER) (v. « Schéma corporel »).

A. P.